Hemorragie

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Hemorragie

HĂ©morragie

Une hĂ©morragie est un saignement, un Ă©coulement du sang en dehors de son circuit naturel constituĂ© par le cƓur et les vaisseaux sanguins (veines et artĂšres).

Nez fracturé et saignement.

Sommaire

ConsĂ©quences d’une hĂ©morragie

Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un dĂ©cĂšs Ă  court terme : le sang sert Ă  transporter le dioxygĂšne nĂ©cessaire au fonctionnement des organes comme le cƓur et le cerveau par exemple.

Suivant la quantitĂ© de sang perdu et la localisation du saignement, une hĂ©morragie entraĂźne :

  • une perte de globules rouges pouvant entraĂźner une anĂ©mie (diminution de la concentration en hĂ©moglobine dans le sang, visualisĂ©e sur la NumĂ©ration Formule Sanguine. Cette anĂ©mie va, selon son degrĂ©, entraĂźner une diminution de l’oxygĂ©nation des tissus.
  • une baisse de la pression artĂ©rielle pouvant aller jusqu’au collapsus avec diminution de la perfusion d’organes vitaux.
  • Si le saignement n’est pas extĂ©riorisĂ© (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hĂ©morragie intra cĂ©rĂ©brale dans le cerveau par exemple).

En cas d'hĂ©morragie d’origine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hĂ©morragies s’arrĂȘtant spontanĂ©ment, il faut procĂ©der Ă  un nettoyage ou Ă  une dĂ©sinfection de la plaie, voir l’article bobologie. Dans le cas d’une hĂ©morragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par l’équipe mĂ©dicale ; il peut comprendre une antibiothĂ©rapie.

DiffĂ©rents types d’hĂ©morragie

On distingue :

  • les hĂ©morragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une effraction de la peau, en gĂ©nĂ©ral d’origine traumatique ; une hĂ©morragie peut ĂȘtre cachĂ©e par les vĂȘtements ;
  • les hĂ©morragies extĂ©riorisĂ©es : la « fuite de sang Â» se trouve Ă  l’intĂ©rieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels :
    • Ă©pistaxis : saignement de nez ;
    • otorragie : saignement d’oreille ;
    • hĂ©matĂ©mĂšse : vomissement de sang ;
    • rectorragie : sang rouge par l’anus, diffĂ©rente du mĂ©lĂ©na
    • mĂ©lĂ©na (orthographiĂ© Ă©galement mƓlena) : sang digĂ©rĂ© dans les selles, se manifeste par une diarrhĂ©e noirĂątre, nausĂ©abonde ;
    • hĂ©maturie : sang dans les urines;
    • hĂ©moptysie : prĂ©sence de sang dans les expectorations (poumons);
    • mĂ©trorragies : saignement anormal originaire de l’utĂ©rus, exteriorisĂ© par le vagin chez la femme (Ă  distinguer des menstruations ou « rĂšgles Â», phĂ©nomĂšne cyclique et naturel de saignement chez la femme en Ăąge de procrĂ©er). Les mĂ©trorragies sont des saignements en dehors des rĂšgles alors que les mĂ©norragies sont des rĂšgles particuliĂšrement prolongĂ©es ou abondantes.
  • les hĂ©morragies internes : le sang s’écoule Ă  l’intĂ©rieur du corps ; il peut alors former un hĂ©matome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut Ă©galement s’épancher dans une cavitĂ© interne sans extĂ©riorisation : hĂ©mopĂ©ritoine dans le ventre, hĂ©mothorax dans les poumons ou la cavitĂ© pleurale, hĂ©mopĂ©ricarde autour du cƓur. Une ecchymose (ou « bleu Â») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutanĂ©, secondaire Ă  un traumatisme minime (mais aussi parfois rĂ©vĂ©lateur d’une maladie des vaisseaux).

Principales causes

Traumatiques

Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une hémorragie externe.

Les hĂ©morragies peuvent aussi ĂȘtre causĂ©es par un coup, un choc, une chute, ou peuvent rĂ©sulter de l’arrachement d’un organe par dĂ©cĂ©lĂ©ration brutale lors d’un accident de la route ; ce sont en gĂ©nĂ©ral des hĂ©morragies internes ou extĂ©riorisĂ©es.

Non traumatiques

Traitement des hémorragies

Une hĂ©morragie peut ĂȘtre minime et n’avoir besoin d’aucune prise en charge mĂ©dicale. Au contraire, lorsque le saignement est abondant (s’il peut imbiber un mouchoir de papier ou de tissu en quelques secondes), la perte de sang est en elle-mĂȘme dangereuse : le sang amĂšne l’oxygĂšne aux organes, s’il n’y a plus de sang pour alimenter les organes (ischĂ©mie), ceux-ci meurent, entraĂźnant la mort.

Si une hĂ©morragie abondante n’est pas arrĂȘtĂ©e, elle va induire un collapsus cardiovasculaire, qui va irrĂ©mĂ©diablement Ă©voluer vers la mort de la personne en l’absence de traitement efficace.

Conduite Ă  tenir avant l’arrivĂ©e des secours mĂ©dicaux

Saignements peu abondants

Une hĂ©morragie minime peut ĂȘtre caractĂ©risĂ©e par l’arrĂȘt du saignement, soit spontanĂ©, soit aprĂšs une courte compression, chez un patient se portant bien. Si elle est d’origine traumatique, son traitement relĂšve de la bobologie : nettoyage et dĂ©sinfection (penser Ă  la prĂ©vention du tĂ©tanos chez une personne non vaccinĂ©e). Si elle est spontanĂ©e, elle requiert dans tous les cas un avis mĂ©dical rapide mais non urgent ; une rectorragie, par exemple, est le plus souvent consĂ©quence d’hĂ©morroĂŻdes sans gravitĂ©, mais peut rĂ©vĂ©ler parfois une maladie plus grave.

Une hĂ©morragie moyenne est un saignement peu abondant qui ne cĂšde pas, ou difficilement Ă  la compression, mais la tolĂ©rance gĂ©nĂ©rale reste bonne : la compression est efficace, la victime se sent bien mais le saignement reprend dĂšs qu’on la relĂąche. La victime doit alors se dĂ©placer, si possible, pour une consultation mĂ©dicale urgente tout en maintenant la compression (Ă©ventuellement relayĂ©e par un tampon maintenu en place par un lien large, ou un pansement compressif).

Une hĂ©morragie, mĂȘme bĂ©nigne, peut se traduire par un malaise, avec parfois une perte de connaissance, chez certaines personnes sensibles. Le pouls est dans ce cas lent (contrairement Ă  ce qui se passe lors d’un collapsus), tĂ©moin d’un malaise vagal, en rĂšgle bĂ©nin.

Saignements abondants

Une hĂ©morragie grave comporte des signes de mauvaise tolĂ©rance pouvant faire craindre un collapsus cardiovasculaire : sensation de malaise, sueurs, pĂąleur
 Un appel au SAMU est alors indispensable.

Dans le cas d’une hĂ©morragie externe abondante, le principe du traitement repose sur :

  • la protection, en particulier neutraliser la cause du traumatisme (par exemple Ă©loigner de l’objet dangereux) ;
  • appuyer sur la partie qui saigne pour arrĂȘter le saignement, ou si cela n’est pas possible et dans le cas d’un membre, en amont pour comprimer l’artĂšre (point de compression, garrot) ; maintenir l’appui direct ou la compression Ă  distance jusqu’au relais par les secours ;
  • allonger et rassurer la victime ;
  • alerter des secours mĂ©dicalisĂ©s (« 112 Â» dans l’Union europĂ©enne, « 15 Â» en France) ; si le tĂ©moin est seul et doit aller prĂ©venir les secours, il doit relayer son appui par un tampon relais (pansement compressif) ou un garrot (attention, un garrot trop serrĂ© ou laissĂ© trop longtemps peut entrainer la perte du membre par manque de sang).

Dans tous les cas, laisser la victime Ă  jeun.

Voir ArrĂȘt d'une hĂ©morragie.

Prise en charge médicale extra hospitaliÚre

Le premier but est d’arrĂȘter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (pansement compressif Ă  prĂ©fĂ©rer au garrot, ce dernier ne devant ĂȘtre fait qu'en cas d'Ă©chec de la compression directe). Le second but est d’assurer une oxygĂ©nation des organes. Si l’état du patient est satisfaisant (l’hĂ©morragie est arrĂȘtĂ©e, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune mĂ©dicalisation particuliĂšre.

Si l’on constate un collapsus cardiovasculaire, la premiĂšre mesure est de mettre en place une oxygĂ©nothĂ©rapie.

Ensuite, il faut maintenir une pression artĂ©rielle stable jusqu’à l’arrivĂ©e de l’hĂŽpital. L’objectif est d’atteindre une pression artĂ©rielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie d’abord veineuse (perfusion) est posĂ©e, de prĂ©fĂ©rence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolĂ©cules (empĂȘchant le passage direct de l’eau du solutĂ© vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusĂ© de maniĂšre plus ou moins rapide, selon la pression artĂ©rielle.

IdĂ©alement, le mĂ©decin profite de la voie veineuse pour prĂ©lever quelques tubes de sang pour analyse : hĂ©mogramme et recherche du groupe sanguin particuliĂšrement en vue d’une Ă©ventuelle transfusion.

Il peut ĂȘtre Ă©galement fait usage de vasopresseurs et d’un pantalon anti-choc ; ceci permet de rĂ©duire le dĂ©lai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitaliĂšre. Ce facteur temps est critique pour les situations nĂ©cessitant de la chirurgie en urgence (notion d’heure d'or), notamment dans les cas d’hĂ©morragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rĂ©tablissement d’une pression artĂ©rielle « correcte Â» est parfois illusoire, et le temps perdu sur place rĂ©duit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artĂ©rielle pour Ă©viter le dĂ©cĂšs durant le transport, et dĂ©lai de mĂ©dicalisation pour prĂ©server des chances de survie.

Traitement médical

L’attitude thĂ©rapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que l’abondance du saignement :

Si le saignement a Ă©tĂ© abondant avec des signes de mauvaise tolĂ©rance, devra ĂȘtre discutĂ©e une transfusion sanguine aprĂšs contrĂŽle du groupe sanguin et accord de la victime, s’il peut ĂȘtre recueilli.

Il est trĂšs important de ne jamais oublier de vĂ©rifier le statut vaccinal contre le tĂ©tanos en cas de plaie liĂ©e Ă  un traumatisme !

Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge d’urgence, les hĂ©morragies causĂ©e par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spĂ©cifique (aprĂšs le contrĂŽle de l’hĂ©morragie).

Les principes d’un traitement chirurgical d’une hĂ©morragie sont :

  • Assurer l’hĂ©mostase, c’est-Ă -dire arrĂȘter le saignement en suturant le vaisseau responsable.
  • Nettoyer abondamment au sĂ©rum physiologique s’il s’agit d’une plaie
  • Assurer, si besoin, la dĂ©compression des tissus adjacents : Ă©vacuation des hĂ©matomes, pose de drains.

Cas particuliers :

  • Plaie cutanĂ©e peu profonde : nettoyage de la plaie au sĂ©rum physiologique puis ablation d’éventuels corps Ă©trangers, ablation des tissus nĂ©crotiques (tissus morts), dĂ©sinfection de la plaie et enfin suture de la plaie.
  • Plaie cutanĂ©e sĂ©vĂšre : l’attitude est la mĂȘme, avec suture des plans profonds touchĂ©s : muscles, aponĂ©vroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nĂ©cessaire.
  • Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthĂ©tique que possible.
  • HĂ©moptysie : injection de sĂ©rum pro-coagulant au cours d’une fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrĂŽle radiologique dans l’artĂšre responsable de particules qui vont boucher mĂ©caniquement l’artĂšre) en cas d’échec. Ligature chirurgicale de l’artĂšre responsable en dernier recours.
  • Rupture d’anĂ©vrisme cĂ©rĂ©bral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l’anĂ©vrisme, isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’éventuels autres anĂ©vrismes (ils sont parfois multiples).
  • Epistaxis : mĂ©chage antĂ©rieur (introduction d’un tissu imbibĂ© d’un liquide hĂ©mostatique par la narine), mĂ©chage postĂ©rieur (introduction de ce mĂȘme tissu, mais cette fois dans l’arriĂšre gorge en plus de la narine) en cas d’épistaxis trĂšs abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours.
  • HĂ©morragie de la dĂ©livrance : rĂ©vision utĂ©rine (Ă©vacuation manuelle des restes de placenta restĂ©s dans l’utĂ©rus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de l’artĂšre utĂ©rine, hysterectomie (ablation de l’utĂ©rus) en dernier recours en cas d’hĂ©morragie cataclysmique incontrĂŽlable.
  • Rupture de varices Ɠsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose d’élastiques, ou injection de sĂ©rum coagulant. Prescription dans un deuxiĂšme temps d’un mĂ©dicament bĂ©tabloquant pour la prĂ©vention des rĂ©cidives, et recherche d’une cirrhose.

MĂ©dicaments contre les saignements

Un certain nombre de molécules ont été utilisées en cas d'hémorragie afin d'en limiter l'importance. Ce sont essentiellement des agents anti-fibrinolytiques. Les principaux représentants en sont l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide tranexamique. Ils sont d'une utilité démontrée avec un besoin moindre en transfusion sanguine[1]. Ils sont utilisés souvent en chirurgie dans ce but. L'aprotinine provoque parfois une insuffisance rénale grave[2].

Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maßtrise des saignements graves[1].

D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine.

Voir aussi

Liens externes

Notes et références

  1. ↑ a  et b  Mannuccio Mannucci P, Levi M, Prevention and treatment of major blood loss, N Eng J Med, 2007;356:2301-2311
  2. ↑ Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C et als, The risk associated with aprotinin in cardiac surgery, N Eng J Med, 2007;354:353-365
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