Cancer De L'endomètre

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Cancer De L'endomètre

Cancer de l'endomètre

Le cancer de l'endom√®tre, appel√© aussi cancer du corps ut√©rin, est le cancer qui se d√©veloppe √† partir de l'endom√®tre qui est le tissu de l'ut√©rus o√Ļ se produit la nidation. Il ne doit pas √™tre confondu avec le cancer du col de l'ut√©rus car les causes et les caract√©ristiques √©pid√©miologiques de ces deux cancers sont diff√©rentes. Le cancer du col est un cancer de la femme jeune associ√© √† une infection g√©nitale par un virus transmis sexuellement, l'HPV (Human Papilloma Virus). Le cancer de l'endometre est l'apanage de la femme m√©nopaus√©e.

Le cancer de l'endom√®tre est plut√īt un cancer de bon pronostic. Souvent d√©couvert pr√©cocement lors d'un bilan de saignement ut√©rin chez une femme m√©nopaus√©e, la tumeur est tr√®s fr√©quemment accessible √† un traitement chirurgical curatif. Lorsqu'il est diagnostiqu√© √† un stade plus avanc√©, les traitements utilis√©s comportent la chirurgie, la radioth√©rapie, la chimioth√©rapie ou l'hormonoth√©rapie. Ces deux derni√®res th√©rapies sont le plus souvent appliqu√©es lorsqu'un traitement curatif ne peut pas √™tre envisag√©.

Sommaire

√Čpid√©miologie

En 1995, le nombre de cancers de l’endomètre diagnostiqués a été estimé à 4 600 cas en France et 1200 personnes sont décédées de ce cancer en France.

Le taux d’incidence standardisé à la population européenne de 13,6 pour 100 000 femmes.

Chez la femme, il devient le troisième type de cancer le plus fréquent après le cancer du sein et les cancers colo-rectaux.

Facteur de risque

Le facteur de risque principal non modifiable est l'√Ęge.

Le principal facteur de risque reconnu du cancer de l'endomètre est l'obésité. Il existe également des prédispositions génétiques au cancer de l'endomètre. Certains médicaments sont en cause dans l'apparition du cancer de l'endomètre, C'est le cas en particulier du tamoxifène qui est utilisé, entre autres dans le traitement curatif du cancer du sein. Le bénéfice apporté par le tamoxifène dans le cancer du sein est bien souvent très supérieur au risque lié à l'apparition du cancer de l'endomètre.

Prévention

La pr√©vention repose, en partie, sur le contr√īle des facteurs de risques modifiables. Ainsi, la lutte contre l'ob√©sit√© permet de r√©duire la fr√©quence du cancer de l'endom√®tre.

Le suivi gynécologique de la femme ménopausée permet le diagnostic précoce du cancer de l'endomètre. Chez une patiente traitée par tamoxifène, tout saignement, écoulement vaginal ou anomalie échographique de la muqueuse utérine doit être exploré à la recherche d'un cancer de ce type.

Différents types

Il s'agit d'un carcinome.

Les carcinomes de l'endom√®tre sont de plusieurs types histologiques : l'ad√©nocarcinome endom√©trio√Įde est le plus fr√©quent (75 √† 80 % des cas), suivi du carcinome mixte (10%), de l'ad√©nocarcinome s√©reux (moins de 10 %, de mauvais pronostic et qui se traite comme un cancer de l'ovaire).

Les formes rares comprennent :

  • l'ad√©nocarcinome √† cellules claires 4 %, de mauvais pronostic (grade III) ;
  • l'ad√©nocarcinome mucineux qui repr√©sente 1 % ;
  • le carcinome indiff√©renti√©, de mauvais pronostic ;
  • la carcinosarcome, √©galement de mauvais pronostic (grade III) ;
  • le carcinome √©pidermo√Įde repr√©sente moins de 1 %.

Ces carcinomes de l'endomètre ont la même modalité thérapeutiques, à l'exception du carcinome séreux qui est traité comme un adénocarcinome séreux de l'ovaire.

Clinique

Signes fonctionnels

La m√©trorragie est le sympt√īme qui retient toute l'attention du clinicien. Il s'agit le plus souvent de saignement g√©nital, survenant apr√®s la m√©nopause. La survenue d'une m√©trorragie apr√®s la m√©nopause doit faire suspecter un cancer de l'endom√®tre.

Parfois on observe à la place de la classique métrorragie une hydrorrhée (écoulement liquide non hémorragique) ou une leucorrhée.

Les douleurs sont rares et signent une extension du processus tumoral vers les organes adjacents.

Examen clinique

L'interrogatoire recherche des antécédents personnels et familiaux de cancer. Le traitement actuel ainsi que les autres antécédents sont notés pour être pris en compte dans le bilan pré-thérapeutique. Il s'agit d'une tumeur de la femme agée, certaines ne pourront donc pas être opérée du fait des maladies associées ou de l'état général.

L'examen clinique confirme l'hémorragie extériorisée par le col de l'utérus et l'absence de lésion du col à l'examen au spéculum. La palpation retrouve parfois une masse utérine, parfois latéralisée, dur, voir sensible. La recherche d'adénopathie singuinales ou sus-claviculaire, un surpoids et l'évaluation de l'état général complète le bilan.

Diagnostic

Le diagnostic positif repose sur un prélèvement anatomo-pathologique réalisé lors d'un hystéroscopie.

Bilan d'extension

Le bilan d'extension recherche le degré d'extension locale de la maladie ainsi que la présence de métastases rétropéritonéales, hépatiques et pulmonaires.

Le bilan d'extension comporte au minimum une IRM pelvienne, un scanner abdominal et une radiographie thoracique.

Classification

Il existe plusieurs classifications permettant de choisir un traitement adapt√© :

  • classification de la F√©d√©ration internationale des gyn√©cologues et obst√©triciens (FIGO) ;
  • classification TNM ;
  • classification du MD Anderson Cancer Center ;
  • classification de l‚ÄôInstitut Gustave Roussy.

La classification FIGO est la plus fréquemment utilisée en France.

Classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) 1988

Stade I

  • IA tumeur limit√©e √† l'endom√®tre
  • IB envahissement < 50 % du myom√®tre
  • IC envahissement > 50 % du myom√®tre

Stade II

  • IIA envahissement des glandes endocervicales uniquement
  • IIB envahissement du stroma cervical

Stade III

  • IIIA envahissement de la s√©reuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive dans l'ascite ou dans le lavage p√©riton√©al
  • IIIB envahissement vaginal
  • IIIC ad√©nopathie m√©tastatique pelvienne et/ou para-aortique

Stade IV

  • IVA : Tumeur envahissant la muqueuse v√©sicale et/ou la muqueuse intestinale
  • IVB : M√©tastases √† distance, y compris les ad√©nopathies inguinales et/ou

intra-abdominales

Grade histologique

Le grade histologique (de I à III) est un facteur pronostic indépendant. Les carcinomes de l'endomètre à cellules claires et les carcinosarcomes sont toujours de grade III.

Facteurs pronostics

Les Facteurs pronostiques reconnus dans le cancer de l'endom√®tre sont :

  • le Stade FIGO ;
  • l'infiltration du myom√®tre ;
  • le grade histologique ;
  • le type histologique (cellules claires et s√©reux de moins bon pronostic).

La survie √† 5 ans est de :

  • 88 √† 92% dans les stades I
  • 69 √† 86% dans les stades II
  • 6 √† 42% dans les stades III
  • <5% dans les stades IV

Traitements

Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, de services spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Le choix de ce dernier impose une certaine expérience.

Méthodes thérapautiques

Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer de l'endomètre. Elle peut être complétée par la radiothérapie et plus rarement par la chimiothérapie si le risque de rechute est important.

Lorsque la tumeur ne peut √™tre extraite de fa√ßon compl√®te, ou quand la patiente n'est pas en mesure, ou refuse la chirurgie, le traitement n'est plus curatif. Son objectif consiste alors √† r√©duire les sympt√īmes li√©s √† la maladie et retarder sa progression. Le traitement repose ainsi sur la radioth√©rapie, la chimioth√©rapie et l'hormonoth√©rapie.

Chimiothérapie

Les mol√©cules actives sont la doxorubicine, les sels de platine, le cyclophosphamide, le paclitaxel. les protocoles les plus fr√©quemment utilis√©s sont :

  • doxorubicine-cisplatine ;
  • paclitaxel-carboplatine ;
  • carboplatine-cyclophosphamide.

Lorsqu'une patiente est opérée de façon complète, une chimiothérapie de complément, appelée chimiothérapie adjuvante, peut lui être proposée afin de réduire le risque de récidive.

La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en termes de survie globale. Cette chimiothérapie dont l'objectif n'est pas de guérir la patiente mais de réduire la symptomatologie et de retarder l'évolution de la maladie doit être adaptée à l'état de la patiente afin de ne pas affecter sa qualité de vie.

Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de 45% contre 27%.

Hormonothérapie

Le traitement hormonal par progestatifs est actif dans le cancer de l'endomètre métastatique (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol).

Chirurgie

La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte une hystérectomie totale (comprenant l'ablation des trompes et des ovaires) avec un curage ganglionnaire adapté au stade de la maladie.

Radiothérapie

La radiothérapie des carcinomes de l'endomètre comprend une radiothérapie externe pelvienne (par accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines et une curiethérapie vaginale à bas débit de dose (20 Gy).

Stratégies thérapeutiques

Les formes à risque faible

Il s'agit des carcinomes de l'endomètre avec atteinte du myometre < 50% et grade 1 ou 2. Dans ce cas, on propose une yystérectomie totale sans traitement adjuvant.

Tumeurs limitée a l'utérus (Stades I et II hors bon pronostic)

Il est proposé une hystérectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien, associée à une curiethérapie vaginale post-opératoire. L'intérêt du curage ganglionnaire dans ces formes est toutefois contestée[1] [2]. L'irradiation pelvienne externe n'a également pas démontré d'intérêt[3].

Tumeurs localement étendues, stades IIIA, B et C, IVA

Le traitement consiste en une hystérectomie totale, avec omentectomie (ablation du grand épiploon) et prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux, avec irradiation externe pelvienne post-opératoire. En cas d'extension au col utérin et/ou vaginale, une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est associée.

La chimiothérapie adjuvante à la chirurgie et la radiothérapie est à l'étude (épirubicine - cisplatine ou paclitaxel - cisplatine) dans les formes stade IIIC, IVA, ainsi que les types histologiques séreux ou à cellules claires.

Formes non opérables d'emblée

La radiothérapie externe avec curiethérapie utéro-vaginale à bas débit est réservée à ces formes.

Carcinomes de d'endomètre métastatique

Une chimioth√©rapie par cisplatine - adriamycine en premi√®re ligne ou Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne est effectu√©e. L'hormonoth√©rapie (progest√©rone haute dose) donne 15 √† 30 % de r√©ponse et peut √™tre propos√©e aux femmes √Ęg√©es ou dans les cancers d'√©volution lente.

Sources

Notes et références

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