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Médiastin

Le m√©diastin est la r√©gion de la cage thoracique situ√©e entre les deux poumons contenant le cŇďur, l'Ňďsophage, la trach√©e et les deux bronches souches. Passent aussi de gros vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que des nerfs. En raccourci, il s'agit du contenu de la cage thoracique lorsqu'on enl√®ve les poumons.

L'adjectif s'y référant est médiastinal.

Représentation artistique d'une coupe du médiastin sur la seconde vertèbre thoracique. Planche tirée de "Anatomy of the Human Body" de Gray, publiée en 1918.

Il est divis√©, par convention, en :

L'exploration globale en est faite principalement gr√Ęce au scanner et l'imagerie par r√©sonance magn√©tique.

Sommaire

Les limites anatomiques

Le médiastin est limité

  • En avant, par la face post√©rieure du sternum, des segments ant√©rieurs des c√ītes et des muscles intercostaux,
  • En arri√®re, par le corps de chaque vert√®bre dorsale et de la face ant√©rieure des segments post√©rieurs des c√ītes.
  • En haut, le m√©diastin communique avec la r√©gion cervicale,
  • En bas, le muscle diaphragme forme le plancher de la cavit√©.
  • En dehors, le m√©diastin est limit√© par la pl√®vre visc√©rale de chaque poumon, perc√©e par les hiles pulmonaires.

Le médiastin postérieur

Le canal thoracique

Le conduit lymphatique gauche

Le conduit lymphatique gauche est un gros conduit lymphatique qui draine la lymphe des membres inf√©rieurs, de l'abdomen, du c√īt√© gauche du thorax et du membre sup√©rieur gauche.

Il na√ģt de la citerne du chyle de Pecquet (au niveau de l'abdomen) et chemine en avant du rachis en traversant le diaphragme avec l'aorte pour parcourir le m√©diastin moyen √† droite de celle-ci. Il va finalement se jeter dans le confluent jugulo-sous-clavier gauche apr√®s avoir d√©crit une crosse.

Le conduit lymphatique droit

Le conduit lymphatique droit est un tronc, de 1 à 2 cm de long, qui draine la lymphe du thorax droit, du membre supérieur droit, du cou et de la tête.

Ce conduit se jette finalement à la face postérieure du confluent jugulo-sous-clavier droit.

L'Ňďsophage

L'Ňďsophage est un tube musculaire modulable d'environ 25 cm de long. Il na√ģt du pharynx au niveau des 6e √† 7e vert√®bres cervicales et s'abouche dans le cardia de l'estomac au niveau des 10e √† 11e vert√®bres thoraciques.

Article d√©taill√© : Ňďsophage.

L'aorte descendante et ses branches

L'aorte d√©crit une courte partie ascendante (pars ascendens aortae) √† sa sortie du ventricule cardiaque gauche, puis un arc aortique (arcus aortae) pour finalement se rediriger en direction l'abdomen : l'aorte descendante (pars descendens aortae).

L'aorte descendante thoracique est l'artère principale du médiastin postérieur. Elle donne naissance à de multiples branches pariétales. Notamment:

  • Les art√®res intercostales post√©rieures qui atteignent les espaces intercostaux des 3e √† 11e c√ītes et distribuent plusieurs branches vers les parois du tronc, la moelle spinale et t√©guments correspondants.
  • L'art√®re subcostale passe sous la 12e c√īte.
  • Les art√®res phr√©niques sup√©rieures qui gagnent le diaphragme.

Mais aussi √† de plus petites branches visc√©rales : Les rameaux bronchiques, Ňďsophagiens, m√©diastinaux et p√©ricardiaques.

Le médiastin moyen

La trachée

La trach√©e est un tube courbe d'environ 11 cm d√©marrant au m√™me niveau que l'Ňďsophage (6e √† 7e vert√®bre cervicale) et s'arr√™tant au niveau de la bifurcation trach√©ale au niveau de la 4e √† 5e vert√®bre thoracique. Elle divise le mediastin en 2 r√©gions : mediastin ant√©rieur et mediastin post√©rieur

Article d√©taill√© : trach√©e.

La carène

La carène correspond à une saillie cartilagineuse dans à la bifurcation trachéale en forme de Y à l'envers séparant le flux aérien en deux et donnant naissance aux bronches souches droite et gauche. Cette division se fait au niveau de TH5 (5eme vertèbre thoracique).

Le pédicule pulmonaire

Le pédicule d'un organe est l'ensemble des vaisseaux qui entrent dans cet organe. Pour un poumon, il est composé d'une veine pulmonaire inférieure, une autre supérieure, d'une artère pulmonaire ainsi que d'une bronche principale (souche).

Les bronches souches

Les bronches souches ou bronches principales sont issues de la subdivision de la trach√©e. La bronche souche droite est plus courte, plus large (par exemple, un sujet ayant mal ingurgit√© un petit aliment aura une plus grande probabilit√© de voir ce corps √©tranger passer dans la bronche souche droite du fait de son plus gros diam√®tre vis-√†-vis de la bronche souche gauche) et prolonge la trach√©e verticalement (avec un angle variable d'environ 20¬į) alors que la bronche souche gauche est plus longue, plus √©troite et d√©vi√©e horizontalement de la trach√©e d'un angle d'environ 35¬į √† 40¬į.

Les artères pulmonaires

Les artères pulmonaires gauche et droite se dirigent respectivement vers les poumons droit et gauche. Les deux artères se divisent en ramification parallèlement à l'arbre bronchique avant de rentrer dans le hile pulmonaire.

Les veines pulmonaires

Il y a 4 veines pulmonaires, celles-ci se jetant toutes dans l'atrium gauche du cŇďur. On distingue :

  • La veine pulmonaire sup√©rieure droite : celle-ci draine le sang oxyg√©n√© du lobe pulmonaire sup√©rieur et moyen du poumon droit.
  • La veine pulmonaire inf√©rieure droite : elle draine le sang du lobe inf√©rieur du poumon droit.
  • La veine pulmonaire sup√©rieure gauche : elle draine le sang du lobe sup√©rieur (Culmen et Lingula) du poumon gauche.
  • La veine pulmonaire inf√©rieure gauche : elle draine le sang du lobe inf√©rieur du poumon gauche.

Les veines pulmonaires sup√©rieures sont ant√©rieures aux bronches et aux art√®res pulmonaires ; les veines pulmonaires inf√©rieures sont post√©rieures aux bronches.

Le drainage sanguin vers les veines pulmonaires se fait par l'intermédiaire de veines lobulaires et intersegmentaires (chacune portant le nom du segment pulmonaire qu'elles desservent)

L'arc aortique

Article d√©taill√© : aorte.

L'arc aortique est le point de d√©part de nombreux vaisseaux importants : le tronc art√©riel brachioc√©phalique droit, l'art√®re carotide commune gauche et l'art√®re sous-clavi√®re gauche.

Il existe des variations anatomiques non-pathologiques : pr√©sence d'une art√®re carotide commune droite ou absence d'art√®re carotide commune gauche (cette derni√®re allant na√ģtre sur l'art√®re sous-clavi√®re gauche).

Il se situe entre l'aorte ascendante et l'aorte descendante au niveau de la 4e vert√®bre thoracique. Il d√©crit la partie "horizontale" de l'aorte. On l'appelle aussi "crosse aortique" ou "aorte horizontale". Puis il passe au-dessus de la bronche souche gauche o√Ļ va d√©buter l'aorte descendante.

La crosse de la grande veine azygos

La grande veine azygos est un gros vaisseaux situ√© √† droite du rachis thoracique. Elle draine directement les espaces intercostaux des 4e √† 12e c√ītes droites. Au niveau de la 4e vert√®bre thoracique, elle d√©crit une crosse pour enjamber la bronche souche droite et atteindre la veine cave sup√©rieure (dans sa partie post√©rieur) situ√©e en avant pour s'y jeter avec la veine intercostale sup√©rieure droite, elle-m√™me drainant les espaces intercostaux des 1re √† 3e c√ītes droites.

Mais la grande veine azygos draine aussi par l'interm√©diaire de :

  • La veine h√©mi-azygos inf√©rieure : les 8e √† 12e espaces intercostaux gauches.
  • La veine h√©mi-azygos sup√©rieure : les 7e √† 4e espaces intercostaux gauches.

lesquelles se déversent dans la grande veine azygos au niveau de la 8e vertèbre thoracique.

  • La veine intercostale sup√©rieure gauche est anastomos√©e (reli√©e) √† la veine h√©mi-azygos sup√©rieure, elle y d√©verse le sang des 1er √† 3e espaces intercostaux gauches.

Le médiastin antérieur

Le cŇďur

Le cŇďur est un organe musculaire qui assure la circulation sanguine. Il est pos√© sur le diaphragme et situ√© contre la paroi ant√©rieure de la cage thoracique, en arri√®re de celle-ci. Il est situ√© √† gauche en position m√©diale (vers le milieu). Il est constitu√© de deux parties :

  • Le cŇďur droit qui re√ßoit le sang d√©soxyg√©n√© des deux veines caves en haut et en bas et qui l'expulse dans le tronc pulmonaire en haut.
  • Le cŇďur gauche qui re√ßoit le sang oxyg√©n√© des quatre veines pulmonaires en arri√®re et l'exp√©die dans l'aorte en haut.

L'aorte ascendante

L'aorte ascendante part du ventricule gauche du cŇďur. Elle d√©bute par une portion dilat√©e : le sinus de Valsalva. √Ä ce niveau naissent les art√®res coronaires qui viennent vasculariser le tissu cardiaque. Les art√®res coronaires sont les derni√®res perfus√©es de l'organisme : en effet, les valvules sigmo√Įdes bouchent leur entr√©e lors de la systole et celles-ci sont donc sollicit√©es lors de la diastole. L'aorte ascendante est un segment court et se termine par l'horizontalisation de celle-ci.

Le tronc pulmonaire

Le tronc pulmonaire sort du ventricule droit du cŇďur et se dirige vers le haut et la gauche (passant devant l'aorte). Ce tronc se divise en deux art√®res pulmonaires (une art√®re pulmonaire droite et une art√®re pulmonaire gauche) s'orientant chacune vers le dehors pour rejoindre les hiles pulmonaires. L'art√®re pulmonaire droite passe sous la crosse de l'aorte. La division du tronc de l'art√®re pulmonaire est attach√©e √† l'aorte par un ligament art√©riel (reliquat du canal art√©riel).

La veine cave supérieure et les troncs veineux brachiocéphaliques

Les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche réunissent respectivement les veines sous-clavières et veines jugulaires droites et gauches. Le tronc veineux brachiocéphalique gauche est plus long et étroit que le TVBC droit qui est plus dans le prolongement de la veine cave supérieure dans laquelle ils se déversent.

La loge thymique

La loge thymique contient le thymus ; √† l'√Ęge adulte, elle ne contient que de la graisse, on parle alors de reliquat du thymus.

Système nerveux

Au niveau nerveux on trouve les cha√ģnes nerveuses sympathiques gauche et droite, les nerfs pneumogastriques (parasympathique) gauche et droit et les nerfs phr√©niques (pour le diaphragme) gauche et droit.

Exploration du médiastin

La radiographie thoracique

La radiographie thoracique est une des radiographies les plus pratiqu√©es. Elle ne se contente pas d'explorer le parenchyme pulmonaire : les parties molles, les os et l'ensemble du m√©diastin y sont √©tudi√©s.

Les parties "noires" de la radiographie correspondent √† des structures tr√®s radiotransparentes, c'est √† dire que les rayons X les traversent facilement. Ces images correspondant souvent √† du gaz : ainsi les poumons formeront deux images noires plus ou moins allong√©es selon la profondeur de l'inspiration. Une autre image noire peu apparaitre sous le poumon gauche (a droite sur l'image car le patient est vu de face) il s'agit de la poche √† air gastrique et non d'une image pulmonaire. Enfin une image noire longue partant du haut et se divisant en deux perdant peu a peu en contraste correspond √† la trach√©e et √† sa division en bronche souche droite et gauche.

Ces images noires permettent donc plusieurs conclusions : d'une part la pr√©sence et position de ce gaz en lui m√™me : l'absence de gaz dans une partie d'un poumon lors de l'inspiration, la persistance d'une poche de gaz lors de l'expiration (image de pi√©gage). Mais les gaz permettent aussi et surtout d'apporter un contraste √† l'image radiographique thoracique. En effet le m√©diastin n'a pas un contraste tr√®s √©lev√© avec le reste du corps, l'air permet de mieux distinguer les structures m√©diastinales : celles-ci vont donc venir se projeter sur le gaz un peu comme le graphite d'un crayon sur une feuille de papier blanc ; c'est pour cette raison que la radiographie pulmonaire standard est toujours r√©alis√©e en inspiration forc√©e.

Les partie "blanches" de la radiographie correspondent donc √† des structures radio-opaques. Logiquement les os sont les structures qui retiennent le plus les rayon X, ils devraient donc √™tre les structures les plus blanches sur la radiographie ; mais ce n'est pas le cas, car l'√©tude osseuse n'est pas le but premier dans la radiographie thoracique. On a donc cherch√© √† "effacer" les structures osseuses g√™nantes car masquant le m√©diastin : D'une part les √©paules du patient sont plac√©es vers l'avant afin de d√©gager les volumineuse √©cailles des scapulas des champs pulmonaires, d'autre part on a utilis√© un haut kilovoltage (entre 100 et 130 Kilovolt avec grille anti-diffusante et entre 70 et 90 KV sans) enfin de limiter les interactions des c√ītes avec des rayon X tr√®s p√©n√©trants. les structures osseuses ne sont donc pas les plus radio-opaques au profit du m√©diastin.

Un Ňďil sp√©cialiste est capable de distinguer et d'identifier de tr√®s petites structures. L'absence d'information et tout aussi importante que sa pr√©sence, ainsi une structure trop noire (on parle d'hyperclart√©e) p√©riph√©rique en forme de croissant sera le signe d'un pneumothorax tandis que cette m√™me hyperclart√© ronde et centrale sera plut√īt le signe d'emphys√®me pulmonaire...

La radiographie thoracique permet de diagnostiquer ou d'orienter le diagnostic d'un nombre élevé de pathologies et est relativement peu irradiante (environ 0,3 mGy pour une exposition unique de face postero-antérieure) ce qui fait d'elle un outil précieux pour la médecine.

Scanner à rayon X

La tomodensitom√©trie √† rayon X permet une √©tude bien plus approfondie du m√©diastin que la radiographie pulmonaire. Elle a cependant des d√©fauts qui justifient une prescription m√©dicale bas√©e sur une clinique et une biologie rigoureuses :

  • Le scanner thoracique est un examen irradiant. (8 MilliSieverts contre 0,02 mSv pour la radiographie thoracique standard)
  • Le scanner est r√©alis√© couch√© et n√©cessite un transfert du patient sur une table d'examen. (La radiographie thoracique peut, elle, √™tre r√©alis√©e dans la chambre)
  • Le scanner thoracique peut n√©cessiter l'injection de produit de contraste iod√© qui a plusieurs contre-indications.
  • Le scanner n'est pas toujours disponible. (En fonction du degr√© d'urgence de l'examen)

Le scanner reste un examen quasiment incontournable dans l'étude pré-opératoire en vue d'une chirurgie du médiastin car elle permet d'évaluer avec précision les atteintes des différents organes médiastinaux et d'évaluer un protocole chirurgical voire une interdiction de celui-ci.

En outil diagnostic, il permet de caractériser des nodules et de bien visualiser les adénopathies parfois difficilement discernables sur une radiographie.

En interventionnel, il permet de guider une biopsie ou une séance de traitement par radiofréquence puis d'en surveiller les complications (constitution d'un pneumo ou hémothorax).

En urgence, il permet le diagnostic d'une grande vari√©t√© de pathologies : pneumothorax, h√©mothorax, embolie pulmonaire, dissection ou an√©vrisme aortique, atteintes osseuses (fracture de c√ītes ou du rachis dorsal)...

√Čchographie

Imagerie par Résonance Magnétique

La médiastinoscopie

Pathologie

  • M√©diastinite
  • Tumeur m√©diastinale
  • Chirurgie du m√©diastin
  • Pneumom√©diastin , √©quivalent du pneumothorax pour le m√©diastin

Références

  • Helga Fritsch, Wolfgang K√ľhnel, Atlas de poche d'anatomie, Tome II: Les Visc√®res, 3e √©dition, √©dition r√©vis√©e par Helmut Leonhardt. ISBN 2257132521
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